Càncer colorectal

El càncer de còlon o colorectal és el càncer que s’origina al còlon o al recte.

El còlon i el recte són part del tub digestiu, la secció final del nostre intestí. El còlon fa uns 1,5 metres de llarg i recorre en forma de “U” invertida la cavitat abdominal. La seva funció és absorbir l’aigua i els minerals de la femta. Just al final del còlon, trobem el recte. El recte mesura una mica menys d’un pam i és el final del recorregut de la nostra femta, on s’emmagatzemen fins al moment de la defecació.

La incidència del càncer de còlon a Espanya és d’un 15% aproximadament. Això vol dir que el 15% de tots els càncers diagnosticats en un any a Espanya són càncer de còlon. En general, el risc de patir càncer de còlon al llarg de la vida és d’aproximadament un 4%. Quant a mortalitat, el càncer de còlon és la segona causa de mort relacionada amb càncer en homes, darrere del càncer de pulmó. De manera similar, el càncer colorectal en dones se situa també en segon lloc darrere del càncer de mama.

Com en els altres tipus de càncer, la causa són canvis en el material genètic d’una cèl·lula o mutacions.

En fins a un 10% dels casos, aquestes mutacions poden ser heretades (càncer colorectal hereditari), al voltant d’un 25% s’observa una associació familiar sense mutació causal coneguda (càncer colorectal familiar) i en el 65% dels casos restants les mutacions apareixen al llarg de la vida (càncer colorectal esporàdic). Poden ser causades per substàncies nocives, però també es poden produir accidentalment durant la divisió cel·lular. Normalment, les cèl·lules tenen sistemes de reparació per eliminar els defectes que s’originen als gens, però aquests mecanismes són més propensos a fallar a mesura que envellim.

A la majoria dels pacients, els tumors intestinals s’originen a les cèl·lules glandulars de la mucosa que recobreix l’interior de l’intestí (adenocarcinomes). Aquestes cèl·lules comencen a proliferar ia generar pòlips o grups de cèl·lules no canceroses (benignes), que lentament es van convertint en cèl·lules canceroses malignes.

Si bé en la majoria de casos de càncer colorectal no és possible trobar una causa específica, sí que coneixem alguns dels factors de risc que s’associen al desenvolupament d’un càncer de còlon.

• Edat superior als 50 anys.
• Malalties inflamatòries de l’intestí com la colitis ulcerosa o la malaltia de Crohn.
• Una alimentació rica en greixos i baixa en fibres.
• L’obesitat.
• El tabaquisme.
• L’alcohol.

Els antecedents familiars de càncer de còlon són també factors de risc. Com més membres d’una mateixa família hagi patit aquest tipus de càncer (sobretot familiars de primer grau com a pares, germans o fills), més probabilitat de desenvolupar-lo.

És recomanable seguir un estil de vida saludable:

• Menjar verdures, fruites i cereals integrals i intentar evitar la carn vermella (vedella, porc o xai) i les carns processades (salsitxes i alguns embotits), que s’han relacionat amb un risc més gran de càncer colorectal.
• Practicar exercici físic amb regularitat.
• Controlar el pes.
• No fumar.
• No consumir alcohol.

A més, és important participar en les proves de cribratge, especialment les persones amb un risc incrementat. Aquestes proves permeten detectar el càncer abans que apareguin els signes i símptomes i començar amb els tractaments quan és més probable que tinguin èxit.

En el cas d’antecedents familiars, també és aconsellable fer un estudi genètic per determinar si hi ha un risc incrementat. En cas d’un resultat positiu, servirà per determinar les estratègies preventives addicionals a prendre.

La síndrome de Lynch és una forma hereditària de predisposició a patir alguns tipus de càncer, fonamentalment càncer de còlon i càncer d’endometri o úter en dones.

Una de les característiques de la síndrome de Lynch és l’aparició primerenca (entre els 40 i 45 anys) del càncer de còlon.

Quan una persona és diagnosticada de síndrome de Lynch, la seva descendència presenta un 50% de probabilitat d’heretar la mutació genètica que causa la síndrome.

Primer de tot, cal establir els antecedents personals i familiars, sobretot de càncer de còlon i d’endometri a edats primerenques. Si aquests antecedents aixequen la sospita d’una síndrome de Lynch, es poden fer estudis genètics i altres proves diagnòstiques corresponents.

Gairebé tots els teixits del cos es renoven mitjançant divisió cel·lular. Durant aquest procés es crea una còpia del material genètic que es transmet a les cèl·lules filles. Les còpies del material genètic sempre presenten errors (de la mateixa manera que una fotocòpia mai serà com el document original), però les cèl·lules tenen sistemes de reparació per corregir-los. En els pacients amb la síndrome de Lynch, aquests sistemes de reparació són defectuosos, fet que condueix a l’acumulació d’errors genètics i al desenvolupament del càncer. En el cas concret de la síndrome de Lynch, aquests errors es manifesten com a inestabilitat de microsatèl·lits.

Els sistemes de reparació de l’ADN són defectuosos perquè alguns dels gens encarregats (aquells que codifiquen les proteïnes que s’encarreguen de la reparació en si) presenten mutacions. Fins ara, mutacions en els gens següents s’han associat a la síndrome de Lynch: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 i EPCAM. L’estudi genètic per a la síndrome de Lynch permetrà detectar si en un pacient amb sospita de patir la síndrome (en base a l’historial familiar) té alguna de les mutacions associades amb aquesta malaltia o no.

Els pacients amb mutacions als gens MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 i EPCAM (de mitjana per a totes les mutacions) tenen una probabilitat de desenvolupar un càncer en el transcurs de la seva vida del 10% al 80% (depenent de la mutació genètica que causi la síndrome) davant del 4% que presenta la població general. La prevalença del càncer colorectal al llarg de la vida és del 30% al 75%. Les dones que presenten alguna d’aquestes mutacions tenen un càncer d’endometri amb una taxa del 40-50%. El risc de càncer d’estómac, ovari, pàncrees, uroteli, vies biliars o intestí prim i glioblastomes també està lleugerament augmentat. També poden aparèixer adenomes de les glàndules sebàcies i queratoacantomes.

La poliposi adenomatosa familiar és un tipus de càncer colorectal hereditari causat per mutacions al gen APC.

Es caracteritza per l’aparició a edats molt primerenques (a partir dels 10 anys) d’un gran nombre de pòlips inicialment benignes, principalment a la zona del còlon. Si no es tracten, un o més pòlips es convertiran en càncer de còlon (carcinoma colorectal) en un temps imprevisible. Per tant, la detecció i tractament primerencs d’aquests pòlips són crucials.

• PAF clàssica: es caracteritza típicament per presentar més de 100 pòlips colorectals.
• PAF atenuada (PAFA): es caracteritza per una edat d’aparició més tardana i, en general, un nombre molt menor de pòlips (< 100) al còlon. Tot i l’evolució més lleu, el risc de càncer de còlon al llarg de la vida és similar al de la PAF clàssica.
• La síndrome de Gardner és una variant de la PAF. Les persones que pateixen aquesta síndrome presenten múltiples pòlips de còlon adenomatosos, però també altres tumors fora dels òrgans gastrointestinals (quists epidermoides, fibromes, tumors desmoides, osteomes).
• La síndrome de Turcot es considera una variant de la PAF o de la síndrome de Lynch. Les persones que pateixen aquesta síndrome tenen molts pòlips de còlon adenomatosos, un risc més gran de càncer colorectal i un major risc de tumors cerebrals (glioblastoma i meduloblastoma).

Quan una persona és diagnosticada de PAF, la seva descendència presenta aprox. un 50% de probabilitat d’heretar la mutació genètica que causa la síndrome.

Com hem esmentat anteriorment, alteracions genètiques o mutacions al gen APC estan relacionades amb els diferents tipus de PAF. En la majoria dels casos es tracta d’una mutació heretada, si bé en 1 de cada 3 pacients és una mutació de novo de la línia germinal al gen APC.
L’estudi genètic per a la poliposi adenomatosa familiar permetrà detectar si en un pacient amb sospita de patir la síndrome (en base a l’historial familiar) té alguna de les mutacions associades amb aquesta malaltia.

Les persones amb PAF també tenen més probabilitat de tenir càncer en altres òrgans: estómac, intestí prim, pàncrees i vies biliars. També es veu incrementat el risc d’hepatoblastoma, tumor desmoide/fibromatosi desmoide, càncer papil·lar tiroïdal, i un tipus rar de tumor cerebral anomenat meduloblastoma.

El diagnòstic genètic és una eina preventiva fonamental en les persones que presenten antecedents familiars suggerents de presència de mutació familiar.
Si es detecta una mutació en un dels gens mitjançant el diagnòstic genètic, el risc de patir càncer augmenta considerablement. Per això, és important que les persones portadores d’una mutació se sotmetin a diferents mètodes diagnòstics per disminuir la incidència del càncer i reduir la mortalitat associada a la síndrome.

Resultat positiu que concorda amb la mutació trobada a la família

Si s’ha obtingut un resultat positiu i s’ha detectat en el pacient la mutació familiar coneguda que és o va ser responsable del desenvolupament de càncer colorectal a la seva família, aleshores té un risc significativament més gran que la resta de la població de desenvolupar la malaltia al transcurs de la seva vida. No implica que tingui ni que hagi de desenvolupar la malaltia, però sí que ha d’intensificar la vigilància i seguir pautes preventives. A més, pot existir un risc més gran de càncer per a la seva descendència.

Resultat positiu en una família on es desconeix l’existència de mutació causal

En el cas d’un resultat positiu d’un pacient del qual no s’ha pogut analitzar cap membre de la família amb la malaltia, es pot suposar que la mateixa mutació també va causar la malaltia en els familiars que van desenvolupar càncer colorectal . És a dir, aquesta persona també té un risc més elevat de patir càncer.

Resultat negatiu en una família amb mutació causal coneguda

Si heu obtingut un resultat negatiu, vol dir que no es detecta en el pacient la mutació familiar coneguda responsable del desenvolupament de càncer colorectal a la família o bé que pot ser que hi hagi una mutació en algun gen que encara no s’ha associat al càncer colorectal. Això significa que no té un risc més gran de desenvolupar aquest tipus de càncer. Per tant, corre el mateix risc que la població general (aproximadament un 4%) de desenvolupar un càncer colorectal al llarg de la vida.

Resultat negatiu en una família sense mutació causal coneguda

Si en cap membre de la família s’ha trobat una mutació coneguda malgrat existir algunes persones afectades per càncer colorectal, pot ser que un altre gen que sigui el responsable del desenvolupament del càncer i/o que els càncers a la seva família no es deguin a una predisposició hereditària.

Finalment, el resultat del test genètic pot indicar la presència d’una variant genètica de la qual els metges no tenen prou informació per poder-la valorar correctament (variant of uncertain (unknown) significance, VUS). En aquestes situacions, no sempre es pot definir el benefici per al pacient.

Pel que fa a la síndrome de Lynch, se sol utilitzar un dels criteris següents:

Criteris d’Amsterdam

Almenys 3 familiars tenen un càncer relacionat amb la síndrome de Lynch i:

• Un és parent de primer grau (pare, germà o fill) dels altres 2 parents.
• Almenys 2 generacions successives estan afectades.
• Almenys 1 parent va tenir el càncer quan era menor de 50 anys.

Criteris de Bethesda:

• La persona és menor de 50 anys quan se li diagnostica el càncer colorectal.
• La persona té o ha tingut un segon càncer colorectal o un altre càncer (d’endometri, estómac, pàncrees, intestí prim, ovari, ronyó, cervell, urèters o conducte biliar) relacionat amb la síndrome de Lynch.
• La persona és menor de 60 anys i el càncer té certes característiques que s’observen a la síndrome de Lynch quan s’observa al microscopi.
• La persona té un familiar de primer grau (pare, germà o fill) menor de 50 anys a qui se li ha diagnosticat càncer colorectal o un altre càncer relacionat amb la síndrome de Lynch.
• La persona té 2 o més familiars de primer o segon grau (oncles, nebots o avis) que van tenir càncer colorectal o un altre càncer relacionat amb la síndrome de Lynch a qualsevol edat.

La decisió sobre si es vol o no fer una prova genètica per establir el risc de patir càncer colorectal és personal i s’ha de prendre sempre després d’haver rebut assessorament genètic. Aquest assessorament ha d’intentar resoldre tots els dubtes sobre:

• Què significa fer-se la prova
• Com es pot sentir el pacient mentre espera a rebre els resultats
• Sobre quin tipus d’actuacions es podran considerar després d’obtenir els resultats

Hi ha assegurances privades que cobreixen l’anàlisi genètica preventiva en familiars de primer grau de persones afectades amb mutació familiar detectada.
No obstant això, hi ha assegurances privades que no cobreixen les despeses per la qual cosa queden a càrrec del pacient.