Diagnòstic genètic prenatal

És un conjunt de proves que es fan abans o durant l’embaràs per intentar controlar el correcte desenvolupament del fetus i descartar la presència de possibles defectes congènits i també determinar la presència de factors de risc materns. Aquestes proves, tant aquelles de cribratge com diagnòstiques, poden ser invasives o no invasives. Entre elles trobem: anàlisi de portadors, cribratge del primer trimestre, ecografia morfològica, test prenatal no invasiu, cariotip, panells i exoma.

El diagnòstic genètic prenatal comprèn una sèrie de tècniques genètiques i moleculars que permeten examinar el material genètic dels futurs pares i/o del fetus.

El nostre material genètic està contingut als cromosomes, estructures en forma de fil a l’interior nucli cel·lular. Els nostres aproximadament 20.000 gens, la majoria dels quals tenim per duplicat, estan distribuïts en 23 parells de cromosomes. En conseqüència, cadascun dels nostres nuclis cel·lulars conté 46 cromosomes.

Els canvis en el material genètic poden provocar trastorns del desenvolupament mental i físic, malformacions o síndromes complexes. Poden ser canvis en el nombre i estructura dels cromosomes o canvis (mutacions) en gens individuals.

Amb el diagnòstic prenatal genètic, es pot examinar el material genètic del fetus per detectar-hi possibles canvis. Hi ha diversos mètodes que es poden utilitzar en funció de la pregunta, dels antecedents del propi pacient o de la seva família i de la necessitat de certesa.

Si bé la majoria d’embarassos transcorren sense problemes ni complicacions, hi ha situacions en què el diagnòstic prenatal genètic és necessari per identificar els riscos a temps o per dissipar dubtes i inquietuds justificades. És especialment important en el cas de:

• Malalties hereditàries a la família
• Un cribratge anormal el primer trimestre o troballes anormals a l’ecografia
• En cas d’antecedents d’avortaments espontanis a la pacient o la familia

El tipus de prova diagnòstica i el moment depèn de cada cas en particular. Per norma general:

• Abans de l’embaràs: Ja sigui per antecedents o pel desig de tenir més certesa, un o els dos membres de la parella poden sotmetre’s a una prova abans de l’embaràs. Depenent de les circumstàncies, és recomanable fer: una anàlisi d’un sol gen o un estudi genètic de portadors per detectar la predisposició a malalties recessives greus.
• Fase primerenca de l’embaràs: Ja en la desena setmana hi ha la possibilitat de fer un test prenatal no invasiu a partir de la sang materna.
• Fase avançada de l’embaràs: En cas de desitjar més certesa o si hi ha anomalies a l’ecografia, hi ha la possibilitat de realitzar un diagnòstic genètic complet ampliat. Serveix per detectar alteracions cromosòmiques i mutacions en gens individuals.

• Test prenatal no invasiu: Permet determinar amb alta precisió anomalies cromosòmiques numèriques (principalment dels cromosomes 13, 18, 21, X i Y).
• Anàlisi cromosòmica (cariotip): Permet identificar els cromosomes a la cèl·lula en divisió després de la seva tinció, determinant nombre de cromosomes i estructura. Amb aquesta tècnica es poden detectar anomalies cromosòmiques numèriques (com a la síndrome de Down) i anomalies cromosòmiques estructurals grans.
• Array CGH: Permet la detecció d’anomalies cromosòmiques estructurals petites com passa en diverses síndromes de microdeleció i microduplicació (síndrome de DiGeorge, síndrome d’Angelman, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Williams).
• Anàlisi d’un sol gen: Permet la identificació de mutacions específiques en gens individuals. Aquesta prova s’aconsella si hi ha antecedents familiars d’una malaltia hereditària (fibrosi quística, atròfia muscular espinal…) o si l’examen ecogràfic indica un defecte genètic específic.
• Diagnòstic d’exoma: Es pot examinar tot l’exoma mitjançant una única anàlisi. És una anàlisi útil si a l’ecografia es detecten malformacions greus (defectes cardíacs, displàsies esquelètiques o malformacions cerebrals) o si hi ha indicis d’una síndrome complexa.

De vegades, aquestes anàlisis es classifiquen també en:

• Citogenètiques: aquells destinades a identificar alteracions a l’estructura dels cromosomes. En aquests estudis destaquen: el cariotip i l’array CGH.
• Moleculars: permeten identificar mutacions puntuals en un gen o gens determinats. Es poden utilitzar per detectar mutacions concretes (habitualment mitjançant seqüenciació de Sanger) o per detectar alteracions en múltiples gens de manera simultània mitjançant seqüenciació de nova generació (NGS).

Les proves genètiques prenatals permeten la detecció o exclusió de riscos i de malalties genètiques al fetus en una fase primerenca o ja més avançada. Fins i tot els quadres clínics prenatals complexos, que de vegades s’associen a malformacions múltiples, es poden diagnosticar prenatalment.

Les malalties genètiques estan causades per canvis als gens o cromosomes d’una persona. Parlem d’aneuploïdia quan falten o sobren cromosomes. En una trisomia, hi ha un cromosoma de més. En una monosomia, hi falta un cromosoma.

Les malalties monogèniques estan causades per canvis als gens, aquests canvis reben el nom de mutacions. Entre les malalties monogèniques hi trobem l’anèmia de cèl·lules falciformes, la fibrosi quística, la malaltia de Tay-Sachs i moltes altres. En la majoria dels casos es tracta de malalties recessives per la qual cosa els dos pares han de ser portadors d’una mutació al mateix gen per tenir un fill afectat.

També hi ha malalties genètiques causades per modificacions químiques sobre la seqüència de l’ADN (epimutacions).

L’array CGH és una tècnica genètica precisa per al diagnòstic prenatal de canvis molt petits al material genètic que no es detecten mitjançant el cariotip. Aquests canvis poden ser: microdeleccions (absència d’un tros de cromosoma molt petit) i microduplicacions (addició d’un tros de cromosoma). Ambdós defectes poden causar malalties que afecten el desenvolupament intel·lectual i físic dels portadors. No identifica mutacions puntuals ni alteracions cromosòmiques en equilibri (translocacions equilibrades).

Per fer un array CGH cal fer una amniocentesi o una biòpsia corial per obtenir la mostra necessària (líquid amniòtic o vellositats corials, respectivament). Un array CGH és especialment recomanable si:

• A l’ecografia s’observen troballes anormals: malformació d’òrgans en combinació amb retard del creixement o malformacions múltiples.
• Si hi ha resultats cromosòmics anormals que han de ser aclarits amb més detall.
• Si els futurs pares tenen una gran necessitat de seguretat i volen informació molt detallada sobre el quadre cromosòmic del fetus.

La seqüenciació de l’exoma és una tècnica que permet analitzar tots els gens mitjançant seqüenciació massiva de nova generació.

Els mètodes de diagnòstic per imatge proporcionen de vegades informació no concloent. En els casos dubtosos següents, és recomanable la realització d’un exoma fetal:

• Defectes cardíacs
• Displàsia esquelètica
• Malformacions cerebrals
• Indicis d’una síndrome complexa

Igual que per a un array CGH, cal fer una amniocentesi o una biòpsia corial per obtenir la mostra necessària.

No n’hi ha una de millor que una altra, la decisió depèn en gran mesura de:

• El dubte que es vol resoldre
• El moment de l’embaràs
• Els antecedents familiars
• Les possibles anomalies a l’ecografia
• La necessitat individual de seguretat dels futurs pares

Les tècniques de diagnòstic prenatal se solen dividir en dues grans categories: diagnòstic prenatal no invasiu i diagnòstic prenatal invasiu.

Els tests prenatals no invasius (TPNI)

No cal envair l’entorn fetal.

• Mostra: Sang de la mare. Mitjançant mètodes moderns i molt sensibles detecten petites quantitats de fragments del material genètic del nen a la sang de l’embarassada (ADN fetal lliure de cèl·lules).
• En quin moment de l’embaràs cal fer un test prenatal no invasiu? Aquest tipus de test es pot fer a partir de la setmana 10 d’embaràs i, en general, abans de la setmana 22, límit per a la interrupció legal de l’embaràs a Espanya amb diagnòstic mèdic previ que ho justifiqui.
• Què analitzen? Comparen l’ADN matern i el fetal per detectar si el fetus té un risc alt de patir un trastorn cromosòmic. Sol limitar-se a la detecció de les trisomies 21, 13, 18, X i Y.

Els mètodes diagnòstics prenatals invasius

És necessari envair l’entorn fetal. L’amniocentesi consisteix en l’extracció de líquid amniòtic (on es troben cèl·lules fetals) a través de la punció de l’abdomen matern, i la biòpsia corial, a la presa de teixit placentari via transcervical.

• Mostra: Líquid amniòtic (amniocentesi) i vellositats coriòniques (biòpsia corial).
• En quin moment de l’embaràs cal fer un test prenatal invasiu? Atès que la seva realització sol anar lligada a resultats sospitosos en un TPNI o troballes anormals en alguna ecografia, aquestes proves solen fer-se entre la setmana 12 i 22 d’embaràs.
• Què analitzen? Hi ha diferents tècniques per analitzar la mostra obtinguda. La finalitat és la detecció d’anomalies genètiques o cromosòmiques abans del naixement del fetus.

Per norma general, l’assessorament genètic no està cobert per cap assegurança mèdica.

Pel que fa a les proves genètiques prenatals estan cobertes per algunes assegurances privades i de vegades depèn de determinats criteris (història clínica del pacient, antecedents familiars…). Pots acudir a nosaltres amb un certificat del teu ginecòleg o amb la targeta de l’assegurança.