Was ist Azoospermie?
Ärzte sprechen von Azoospermie, wenn keine Spermien im Sperma zu finden sind. Männer mit Azoospermie sind unfruchtbar. Allerdings müssen die Betroffenen ihren Wunsch, Eltern zu werden, nicht völlig aufgeben. Es gibt Verfahren, die eine Schwangerschaft ermöglichen, wie z. B. eine Hormontherapie oder eine Hodenbiopsie zur Gewinnung von Spermien, die für die künstliche Befruchtung verwendet werden können.
Hier erfahren Sie alles, was Sie über Azoospermie wissen müssen: Diagnose, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten.
Wie viele Männer leiden an Azoospermie?
Man schätzt, dass bis zu 1% aller Männer und zwischen 10 und 15% der Männer bei unfruchtbaren Paaren betroffen sind.
Was sind die Symptome der Azoospermie?
In der Regel handelt es sich bei der Azoospermie um eine Störung ohne erkennbare Symptome. Betroffene Männer haben in der Regel keine Beschwerden, und erst wenn der Kinderwunsch aufkommt und nicht erfüllt wird, merken sie, dass etwas nicht stimmt.
Bei einigen Männern kann jedoch ein zugrunde liegendes Problem wie eine Chromosomenanomalie, ein hormonelles Ungleichgewicht, vergrößerte Hodenvenen oder eine Erkrankung, die den Durchgang von Spermien behindert, bestimmte Anzeichen und Symptome verursachen. Männer mit Klinefelter-Syndrom (von denen 90% an Azoospermie leiden) können beispielsweise eine Reihe allgemeiner Gesundheitsprobleme haben wie: metabolisches Syndrom, Autoimmunerkrankungen, Thromboembolie, kognitive oder psychiatrische Störungen…
Wie wird eine Azoospermie diagnostiziert?
Um eine Azoospermie zu diagnostizieren, muss in jedem Fall zunächst ein Spermiogramm oder Seminogramm durchgeführt werden. Dieser Test ermöglicht eine detaillierte Analyse des Sameninhalts und bestimmt die Qualität der Spermien (Konzentration, Menge, Morphologie und Beweglichkeit der Spermien). Er ist ein erster Test zur Beurteilung der männlichen Unfruchtbarkeit, aber keineswegs ein definitiver Fruchtbarkeitstest.
Was die Spermienkonzentration betrifft, so werden die Werte mit den Referenzwerten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verglichen, und es wird eine Diagnose gestellt:
● Azoospermie: In der frischen Probe werden keine Spermien gefunden und auch nicht nach Zentrifugation der Probe.
● Kryptozoospermie: In der frischen Probe werden keine Spermien gefunden, aber nach der Zentrifugation der frischen Probe werden Spermien gefunden.
● Oligospermie: Die Konzentration der Spermien im Ejakulat beträgt weniger als 15 Millionen pro Milliliter.
● Normozoospermie: keine veränderten Samenparameter. Die Spermaprobe liegt im normalen Bereich.
Um eine Azoospermie sicher zu diagnostizieren und Analysefehler zu vermeiden, empfiehlt die WHO, zwei Spermienanalysen im Abstand von zwei bis drei Monaten durchzuführen. Auf diese Weise kann ausgeschlossen werden, dass das Fehlen von Spermien in der ersten Probe auf Faktoren wie Stress, schlechte Ernährung, Medikamenteneinnahme, Fieber usw. zurückzuführen ist. Wenn bei der zweiten Spermienuntersuchung die Spermienzahl erneut null ist, wird die Diagnose Azoospermie bestätigt.
Welche Arten von Azoospermie gibt es?
Die Azoospermie wird in der Regel in zwei große Gruppen eingeteilt:
● Sekretorische oder nicht-obstruktive Azoospermie: wenn es hormonelle Störungen oder funktionelle Probleme der Hoden bei der Spermienproduktion (Spermatogenese) gibt.
● Obstruktive Azoospermie: Wenn Spermien produziert werden, aber aufgrund einer Obstruktion oder des Fehlens von Ausführungsgängen in den Hoden nicht mit dem Ejakulat ausgestoßen werden können.
Der Azoospermie liegen mehrere Ursachen zugrunde. Grob gesagt kann es sich um eine angeborene Azoospermie (d. h. sie ist von Geburt an vorhanden, aufgrund genetischer oder anderer Ursachen) oder um eine erworbene Azoospermie (im Allgemeinen durch äußere Faktoren wie toxische Substanzen, Medikamente, Traumata usw.) handeln. Manchmal ist es nicht möglich, die Ursache festzustellen, und man spricht von einer idiopathischen Azoospermie.
Hier sind die Hauptursachen der nicht-obstruktiven Azoospermie und der obstruktiven Azoospermie.
Was sind die Hauptursachen für sekretorische oder nicht-obstruktive Azoospermie?
Die Ursachen der nicht-obstruktiven Azoospermie sind vielfältig und reichen von hormonellen Störungen über Organschäden bis hin zu genetischen Veränderungen. Zu den Auslösern gehören:
● Genetische Anomalien: Mikrodeletionen des Y-Chromosoms, numerische Chromosomenanomalien (Klinefelter-Syndrom), strukturelle Chromosomenanomalien (Y-Chromosomenveränderungen mit isozentrischen, abgeschnittenen oder ringförmigen Y-Chromosomen oder autosomale Anomalien des Typs Robertsonsche Translokationen, reziproke Translokationen und Inversionen), 46,XX-Männer oder de la Chappelle-Syndrom, Mutationen in bestimmten Genen (CFTR, ADGRG2, AR, TEX11…).
● Stimulanzien wie Alkohol, Zigaretten oder Drogen.
● Umweltgifte wie Pestizide, Schwermetalle oder Lösungsmittel.
● Krebsbehandlungen (Bestrahlung und Chemotherapie).
● Bestimmte Arzneimittel, z. B. Cimetidin und Sulfasalazin.
● Einnahme von Anabolika.
Alle Männer, die ihre Muskelkraft durch die Einnahme von Anabolika verstärken wollen, sollten sich darüber im Klaren sein, dass diese Substanzen die Eigenproduktion der für die Spermienproduktion notwendigen Hormone (FSH und LH) stark verringern, was zu einem Rückgang der Spermienproduktion führt. Selbst nach jahrelangem Missbrauch helfen nur hormonell verstärkende Medikamente.
● Schwere systemische Erkrankungen wie schweres Nieren- oder Leberversagen.
● Infektionen wie das Mumps-Virus, die eine Hodenentzündung (Orchitis) verursachen können. Diese Entzündung kann die Spermienentwicklung vorübergehend oder dauerhaft beeinträchtigen.
● Schwere Varikozele.
● Hormonelle Störungen wie hypogonadotroper Hypogonadismus (Mangel an Hormonen, die von der Hypophyse ausgeschüttet werden und für die Stimulation der Spermienproduktion in den Hoden verantwortlich sind). Sie kann auf eine angeborene Störung (Kallman-Syndrom), einen Hypophysentumor oder die Einnahme von Anabolika, die die Hypophysenfunktion unterdrücken, zurückzuführen sein.
● Angeborenes Fehlen von Hoden (Anorchie).
● Abnormaler Abstieg der Hoden (Kryptorchismus) während der Embryonalentwicklung, die in der Leiste oder im Bauchraum versteckt sind. Wird in der Regel bei der Geburt festgestellt und normalerweise in einem frühen Alter operiert. Bei beidseitigem Kryptorchismus sind die meisten Männer jedoch trotz einer Operation azoospermisch.
● Idiopathisch: mit unbekannter Ursache.
Was sind die Hauptursachen der obstruktiven Azoospermie?
Bei dieser Form der Azoospermie funktionieren die Hoden ordnungsgemäß, aber die Spermien können das Ejakulat nicht erreichen. Eine Azoospermie setzt eine beidseitige Obstruktion der Samenleitung voraus, die entweder auf angeborene oder erworbene Ursachen (Infektionen, Operationen, Traumata) zurückzuführen ist.
● Obstruktion beider Samenleiter: angeboren (ABCD, beidseitige Samenleiter-Agenesie) oder erworben (Vasektomie, beidseitige Leistenbruchoperation, bestimmte Infektionen wie Gonorrhoe).
● Obstruktion beider Spritzkanäle: angeboren (Müllersche Zysten) oder erworben (nach Prostatitis).
● Obstruktion beider Nebenhoden: angeboren oder erworben (nach Nebenhodenentzündung, Trauma oder Skrotaloperation).
Wie wird der Typ der Azoospermie diagnostiziert?
Sobald die Diagnose der Azoospermie auf der Grundlage der Ergebnisse der Samenanalyse gestellt wurde, gibt es weitere Tests und Analysen, mit denen die spezifische Art der Azoospermie – sekretorisch oder obstruktiv – bestimmt werden kann. Dazu gehören: Anamnese, Hormonanalyse, körperliche Untersuchung, genetische Untersuchung und Hodenbiopsie.
Anamnese oder Krankengeschichte
Die Anamnese wird zwar zu Beginn einer Konsultation bei Fruchtbarkeitsproblemen durchgeführt, aber sobald das Ergebnis der Samenanalyse eine Azoospermie ergibt, kann sie überarbeitet, vertieft oder durch Fragen ergänzt werden, die auf diese Art von Zustand ausgerichtet sind. Diese Fragen beziehen sich auf: Strahlen- oder Chemotherapie, Exposition gegenüber Pestiziden und Toxinen, Einnahme von Anabolika, bestimmte Krankheiten (Mumps-Virus, Hodentumor, Geschlechtskrankheiten, Varikozele, Hydrozele…), Hodentrauma, Fruchtbarkeit in der Familie…
Hormonanalyse
Die Spermienproduktion wird durch Hormone reguliert, darunter Testosteron und FSH (follikelstimulierendes Hormon). Störungen im Gleichgewicht des endokrinen (hormonellen) Systems können die Spermatogenese stören und sogar die Freisetzung von Spermien verhindern. Ebenso können Störungen der Spermatogenese zu hormonellen Ungleichgewichten führen.
Die Analyse dieser beiden Hormone kann manchmal zur Bestimmung der Art der Azoospermie herangezogen werden.
● FSH: Dieses Hormon wird in der Hypophyse (Drüse an der Basis des Gehirns) produziert und seine Hauptfunktion besteht darin, die Spermienproduktion im Hoden anzuregen.
Störungen der Spermatogenese führen zu einem Anstieg von FSH als Reaktion des Körpers, um die Hodenkanälchen weiter zu stimulieren und die Normalität wiederherzustellen. Bei nicht-obstruktiver Azoospermie kann der FSH-Wert erhöht sein, bei obstruktiver Azoospermie ist der FSH-Wert in der Regel normal, und bei einigen Hypophysenerkrankungen ist der FSH-Wert erniedrigt (z. B. bei hypogonadotropem Hypogonadismus).
● Testosteron: Dieses Hormon, das in den Hoden produziert wird, folgt dem entgegengesetzten Muster wie FSH. Bei einem Ausfall der Spermatogenese (Azoospermie) haben die Patienten einen niedrigeren Testosteronspiegel als üblich.
Hohe FSH- und niedrige Testosteronwerte sind ein Hinweis auf eine nicht-obstruktive oder sekretorische Azoospermie. Mit anderen Worten, das Fehlen von Spermien ist auf einen Mangel an Spermienproduktion, auf Veränderungen in der Spermatogenese zurückzuführen.
Im Gegensatz dazu sind normale Hormonwerte ein Anzeichen für eine obstruktive Azoospermie. Die Obstruktion tritt in der Regel auf der Ebene der Nebenhoden oder des Samenleiters auf.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung umfasst das Abtasten der Hoden (um nach Knoten zu suchen und ihre Größe und Lage zu beurteilen), der Nebenhoden und des Samenleiters. Auch das Vorhandensein einer Varikozele von erheblicher Größe muss ausgeschlossen werden.
Die Unterscheidung zwischen nicht-obstruktiver und obstruktiver Azoospermie ist jedoch auf der Grundlage der oben genannten Untersuchungen schwierig. Weder die körperliche Untersuchung (Abtasten des Samenleiters und Messung des Hodenvolumens) noch Labortests (Hormonspiegel) oder eine Kombination dieser Untersuchungen können die Diagnose mit Sicherheit stellen.
Wenn die Ergebnisse nicht schlüssig sind oder wenn keiner dieser zusätzlichen Befunde vorliegt, kann nicht festgestellt werden, ob es sich um eine obstruktive oder nicht-obstruktive Azoospermie handelt. Die Diagnose wird durch eine Hodenbiopsie gestellt.
Hodenbiopsie
Bei Männern mit Azoospermie kann eine endgültige Diagnose (die allerdings nur beschreibend und nicht ursächlich ist) nur durch eine Hodenbiopsie gestellt werden, die in der Regel (durch testikuläre Spermienextraktion, TESE oder Mikro-TESE) im Rahmen desselben chirurgischen Eingriffs wie die Spermienentnahme für die künstliche Befruchtung durchgeführt wird.
Folgende Ergebnisse können erzielt werden:
● Gemischte Atrophie: Tubuli mit verschiedenen Stadien der Spermatogenese.
● Verschiedene Arten von Blockaden während der Spermatogenese: meiotische Blockaden, runde Spermatiden…
● Sertoli-Syndrom (SCOS, Sertoli Cell Only Syndrome), bei dem die Tubuli keine Keimzellen enthalten.
Diese Phänotypen können global (in allen Tubuli vorhanden) oder fokal sein, wobei ein variabler Prozentsatz der Tubuli verschiedene Stadien einer quantitativ und qualitativ eingeschränkten Spermatogenese aufweist.
Wie wir bereits erwähnt haben, sind alle Kategorien beschreibend. Das heißt, sie helfen lediglich, den „männlichen Faktor“ bei der Unfruchtbarkeit des Paares zu klassifizieren, bieten aber keine kausale Diagnose der Veränderung der Spermatogenese oder der Ursachen der Obstruktion bei den betroffenen Männern.
Um die Ursache der Azoospermie zu ermitteln, sind verschiedene genetische Analysen, insbesondere fortgeschrittene genetische Studien wie Exom- und Genomstudien, ein wertvolles Instrument.
Klassische genetische Studie
Die genetische Diagnostik bei azoospermischen Patienten stagniert seit Jahrzehnten in Basisstudien. Obwohl sie in etwa 20% der Fälle eine Antwort liefern, weiß man heute, dass der Einfluss der Genetik bei dieser Art von Patienten viel größer ist.
Bislang sind bei Azoospermie in der Regel Gentests angezeigt:
● Karyotypisierung: zum Ausschluss des Klinefelter-Syndroms.
Männer mit Klinefelter-Syndrom haben in der Regel ein zusätzliches X-Chromosom, d. h. ihr Karyotyp ist 47, XXY. Es gibt jedoch auch Fälle mit 2 oder 3 zusätzlichen X-Chromosomen (48, XXXY bzw. 49, XXXXY). Die geschätzte Häufigkeit dieses Syndroms liegt bei 1 von 600 Männern in der Allgemeinbevölkerung, bei Patienten mit nicht-obstruktiver Azoospermie sogar bei 1 von 7. Es handelt sich um Männer mit kleinen und festen Hoden, von denen mehr als 90% an Azoospermie und der Rest an Kryptozoospermie oder schwerer Oligospermie leiden.
Die Möglichkeit einer Elternschaft für diese Patienten hängt im Wesentlichen von zwei Faktoren ab: Alter und Grad des Mosaizismus. Assistierte Reproduktionstechniken (TESE und insbesondere Mikro-TESE) ermöglichen die Gewinnung von Hodenspermien bei Patienten mit Klinefelter-Syndrom, die azoospermisch sind, wobei die Erfolgsquoten bei Männern unter 31 Jahren besser sind.
● Screening auf Y-Chromosomen-Mikrodeletionen: zum Ausschluss von Deletionen in der AZF-Region.
Je nach Ort und Ausmaß des fehlenden Fragments können Männer eine schwere Oligospermie bis Azoospermie aufweisen. Aber auch bei Azoospermie können die betroffenen Männer durch TESE und anschließende intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) biologische Kinder bekommen. Es ist zu berücksichtigen, dass die Deletion zwangsläufig an die männlichen Nachkommen weitergegeben wird, die daher ebenfalls auf Techniken der künstlichen Befruchtung zurückgreifen müssen, um Väter zu werden.
Da bei Männern mit Klinefelter-Syndrom und AZFc-Deletion ein progressiver Rückgang der Spermienproduktion beschrieben wurde, ist die präventive Kryokonservierung von Spermien im jungen Erwachsenenalter eine praktikable Option zur Erhaltung der Fruchtbarkeit.
● CFTR-Genmutationen: Fälle von obstruktiver Azoospermie sind in bis zu 80% der Fälle auf das Fehlen von Samenleitern zurückzuführen, wobei die Ursache eine Mutation im CFTR-Gen ist. Praktisch 100% dieser Patienten können durch die Entnahme von Spermien aus dem Hoden oder Nebenhoden und eine künstliche Befruchtung zu Vätern werden.
Da jedoch die Häufigkeit von CFTR-Mutationsträgern bei Menschen europäischer Abstammung hoch ist (1 zu 25), ist ein Screening des Paares obligatorisch, um das Risiko der Geburt eines an Mukoviszidose erkrankten Kindes abzuschätzen. Wenn beide Eltern Träger sind, sollte eine Pränataldiagnose oder Präimplantationsdiagnostik durchgeführt werden.
Wie zu Beginn dieses Abschnitts erwähnt, ist bereits bekannt, dass der Einfluss der Genetik auf die männliche Unfruchtbarkeit viel größer ist. Mit anderen Worten: Bei den klassischen genetischen Untersuchungen werden viele Azoospermie-Patienten die Ursache ihres Leidens nie erfahren. In einigen Fällen kann eine erweiterte genetische Untersuchung sinnvoll sein, um die Ursache des Fruchtbarkeitsproblems zu finden.
Erweiterte genetische Studie
Dank der technologischen und wissenschaftlichen Fortschritte der letzten Jahre konnten mehr als 100 genetische Mutationen identifiziert werden, die mit Unfruchtbarkeit und Azoospermie in Verbindung stehen. Daher ist die Durchführung einer globalen genetischen Analyse, wie z. B. des Exoms oder des Genoms, die sowohl die bisher untersuchten „klassischen“ genetischen Faktoren (Klinefelter-Syndrom, Mikrodeletionen des Y-Chromosoms, Mutationen im CTFR-Gen) als auch die in den letzten Jahren entdeckten neuen Mutationen aufdeckt, ein Instrument, das zur Bestimmung der Ursache der Azoospermie beitragen kann.
Abgesehen von der direkten Auswirkung auf die Fruchtbarkeit der Patienten ist das Wissen um die genetischen Ursachen der Unfruchtbarkeit auch aus anderen Gründen wichtig:
● Genetische Varianten, die bei männlicher Unfruchtbarkeit eine Rolle spielen, können auch die allgemeine Gesundheit beeinträchtigen.
● Genetische Varianten, die mit Unfruchtbarkeit in Verbindung stehen, können Auswirkungen auf die reproduktive und allgemeine Gesundheit der Nachkommen haben.
● Verbesserte klinische Entscheidungsfindung: Mutationen in bestimmten Genen haben bereits einen prognostischen Wert für die testikuläre Spermienentnahme. So werden beispielsweise Mutationen im TEX11-Gen mit einer erfolglosen Spermiengewinnung durch TESE oder Mikro-TESE in Verbindung gebracht.
● Die Identifizierung bestimmter genetischer Varianten könnte in naher Zukunft dazu beitragen, Hormontherapien zu personalisieren (Pharmakogenetik).
● Verbesserte genetische Beratung: Sie ermöglicht es uns, die am besten geeignete Behandlung zu empfehlen, um eine erfolgreiche Schwangerschaft zu erreichen.
Bei Genosalut verfügen wir über mehr als 10 Jahre Erfahrung in der Durchführung und Interpretation von Exomen und Genomen für die klinische Diagnose.
Ist ein Mann mit Azoospermie in der Lage, ein Kind zu zeugen, und ist die Krankheit heilbar? Eine diagnostizierte Azoospermie kann in vielen Fällen behandelt werden, und die Betroffenen müssen den Kinderwunsch nicht ganz aufgeben.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei sekretorischer oder nicht-obstruktiver Azoospermie?
● Wenn die Azoospermie durch ein Stressproblem oder ein aktuelles Medikament verursacht wird, hilft es manchmal, das verursachende Agens abzustellen, d. h. den Stress zu reduzieren oder das Medikament abzusetzen. Manchmal kehren die Hoden nach einer gewissen Zeit zur normalen Spermienproduktion zurück.
● Wenn die Ursache ein hormonelles Problem ist, wie beim hypogonadotropen Hypogonadismus, kann eine Behandlung mit FSH dazu führen, dass die Hoden wieder Spermien produzieren.
● Liegt das Problem in den Hoden, besteht die einzige Möglichkeit darin, zu versuchen, die Spermien aus dem Hoden zu entfernen. Bei nicht-obstruktiver Azoospermie können mit der TESE-Technik (testikuläre Spermienextraktion) in 35% der Fälle Spermien gewonnen werden, die für die künstliche Befruchtung verwendet werden können. Die Erfolgsquote der Mikro-TESE-Technik (mit Operationsmikroskopie) kann bis zu 60% betragen. Wenn jedoch mit keiner dieser Methoden Spermien gewonnen werden können, bleibt nur die Möglichkeit, auf Spendersamen zurückzugreifen oder eine Adoption vorzunehmen.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei obstruktiver Azoospermie?
Die Fortpflanzungsprognose bei obstruktiver Azoospermie ist gut. Es gibt hauptsächlich zwei Möglichkeiten:
● Chirurgischer Eingriff zur Beseitigung der Obstruktion und Zusammenführung der Ausführungsgänge (Vasovasostomie, Vasoepididymostomie und transurethrale Resektion der Ejakulationsausführungsgänge).
● Spermienentnahme aus dem Hoden (TESE) oder Nebenhoden (PESA), wenn eine chirurgische Reparatur nicht möglich ist. Die Erfolgsquote bei der Spermiengewinnung für IVF/ICSI liegt bei fast 100%.
Kann Azoospermie verhindert werden?
Einige Ursachen der Azoospermie können verhindert werden. Die Spermienqualität kann durch einen gesunden Lebensstil verbessert werden. Vermeiden Sie daher Alkohol, Zigaretten, Drogen und Strahlung.
Wenn Sie über einen längeren Zeitraum Medikamente einnehmen müssen, die die Spermienqualität beeinträchtigen können, oder wenn Sie sich einer Strahlen- oder Chemotherapie unterziehen, besteht die Möglichkeit, Spermien einzufrieren und an geeigneten Orten für einen späteren Kinderwunsch aufzubewahren.
Azoospermie, eine Erkrankung mit vielfältigen Ursachen, für die es eine Lösung geben kann
Kurz gefasst:
● Azoospermie ist eine Erkrankung, die 15% der unfruchtbaren Männer betrifft.
● Die Ursachen der Azoospermie sind vielfältig, und manchmal kann eine vollständige genetische Untersuchung (Exom oder Genom) die Ursache des Problems ermitteln. Dies ist wegen der zahlreichen Auswirkungen wichtig, einschließlich der Möglichkeit, dass genetische Varianten, die für männliche Unfruchtbarkeit verantwortlich sind, auch die allgemeine Gesundheit des Patienten beeinträchtigen und sogar Auswirkungen auf die reproduktive und allgemeine Gesundheit der Nachkommen haben können. Darüber hinaus haben einige Varianten bereits einen prognostischen Wert für die Spermiengewinnung aus den Hoden.
● Die wichtigste Frage, die sich Azoospermie-Patienten oder ihre Partner stellen, nämlich ob sie schwanger werden und Elternschaft erlangen können, lässt sich nicht endgültig beantworten. Dies hängt von der Ursache der Azoospermie und der Möglichkeit ab, Spermien im Hoden zu gewinnen, um sie für die assistierte Reproduktion zu verwenden.
Bei Genosalut bieten wir sowohl klassische genetische Studien zur Analyse der Ursachen von Unfruchtbarkeit als auch fortgeschrittene genetische Studien (Exome) an.
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