Fertilitat

La infertilitat és una malaltia multifactorial i complexa que afecta aproximadament el 15% de les parelles en edat reproductiva. Es pot definir com la incapacitat d’aconseguir o completar un embaràs després d’un període d’un any de mantenir relacions sexuals sense mesures anticonceptives i sol atribuir-se a homes i dones igual.

Com hem esmentat, hi ha múltiples causes per explicar l’origen de la infertilitat i hi ha diversos tipus de classificació depenent de l’enfocament d’aquestes causes.

Infertilitat primària i secundària

• Infertilitat primària: quan la parella no ha aconseguit l’embaràs o ha aconseguit una gestació que no ha arribat a terme amb un nounat viu
• Infertilitat secundària: quan després de la consecució d’un o més fills, la parella no aconsegueix una nova gestació a terme amb un nounat viu

També es poden classificar els diferents problemes d’infertilitat en base als criteris següents:

• Producció defectuosa de gàmetes: Els problemes que desembocaran a la infertilitat es poden originar en qualsevol de les fases de l’espermatogènesi (formació dels espermatozoides) i ovogènesi (formació dels òvuls)
• Obstrucció del tracte reproductiu
• Inflamació o disfunció immunològica
• Alteracions sexuals

• 20 a 25 anys: Al voltant del 25%
• 25 a 30 anys: Al voltant del 20%
• 30 a 35 anys: Al voltant del 15%
• 35 a 40 anys: Un 10%
• 40 anys: Un 5%
• Més de 40 anys: Al voltant d’un 1%

A les parelles que no poden tenir fills, una de les principals causes genètiques de la infertilitat són les alteracions cromosòmiques, ja siguin numèriques o estructurals. A més d’aquestes alteracions cromosòmiques, de vegades es detecten canvis genètics a nivell de l’ADN (mutacions en determinats gens). En tots els casos poden ser necessàries proves genètiques específiques per identificar-ne la causa.

Anomalies cromosòmiques

Les anomalies cromosòmiques són relativament comunes en humans i es troben entre les causes genètiques més freqüents de:

• Infertilitat: ja que impedeixen el desenvolupament correcte d’espermatozoides i òvuls
• Avortaments espontanis recurrents: aquests defectes genètics impedeixen que els embrions portadors es desenvolupin de forma normal, per la qual cosa, generalment abans de les 12 setmanes d’embaràs es produeix un avortament espontani
• Naixement de descendència afectada: en els casos en què malgrat aquests defectes genètics l’embaràs ha arribat a terme, la descendència sol presentar problemes físics i intel·lectuals

En homes infèrtils, la freqüència d’aquestes anomalies cromosòmiques somàtiques varia des d’un 3% en els casos d’afectació lleu de la fertilitat fins a un 19% en els casos d’azoospermia no obstructiva. Les anomalies cromosòmiques es divideixen en numèriques i estructurals:

Anomalies numèriques (Aneuplodies)

Els éssers humans tenim 46 cromosomes a cada cèl·lula del cos. Les anomalies cromosòmiques numèriques són la pèrdua o el guany d’un o més cromosomes.

Pel que fa a les anomalies numèriques i la seva relació amb la infertilitat:

• Els homes amb un cariotip 47, XXY o síndrome de Klinefelter representen l’aneuploidia més freqüent en pacients homes infèrtils, amb una incidència del 0,3%, que és entre 3-5 vegades superior a la descrita a la població general.
• Les dones amb un cariotip 45, X0 o síndrome de Turner.
• Les anomalies cromosòmiques poden aparèixer també com un error produït durant la formació de l’oòcit o de l’espermatozoide en el procés conegut com a meiosi. En conseqüència, en produir-se la fecundació, l’embrió tindrà una quantitat errònia (excessiva o insuficient) de cromosomes. Aquest error pot provocar avortaments espontanis o resultar en individus amb diferents afeccions (freqüentment, retard mental).

Anomalies estructurals

En el cas de les anomalies estructurals, el nombre de cromosomes és correcte, però no la seva estructura. Entre les anomalies estructurals distingim:

• Aquelles que consisteixen en un guany (duplicació, inserció) o pèrdua (deleció) de material genètic. Aquest tipus d’anomalies solen tenir una implicació fenotípica per al portador.
• Aquelles en què no hi ha guany ni pèrdua de material sinó només una reorganització (translocacions robertsonianes, translocacions recíproques i inversions). Aquestes anomalies normalment no tenen cap conseqüència pel portador encara que poden afectar el procés reproductiu. Aquestes anomalies dificulten la formació dels òvuls i els espermatozoides, fet que augmenta el risc d’avortaments o descendència afectada.

• Síndrome de Klinefelter: Com ja hem esmentat, són homes que presenten un cromosoma X addicional (47, XXY). Hi ha també casos 48, XXXY, i 49,XXXXY.
  Després del naixement i durant la infància, aquests nens solen tenir un desenvolupament normal. En assolir l’edat adulta, els homes amb síndrome de Klinefelter es mostren incapaços de procrear, a causa de l’absència total d’espermatozoides a l’ejaculat, coneguda com a azoospèrmia.
• Microdelecions al cromosoma Y: El cromosoma Y conté gens essencials per a l’espermatogènesi i el desenvolupament correcte de les gònades masculines. Les microdelecions al cromosoma Y són la causa genètica principal d’infertilitat, amb una prevalença del 10-15% en els casos d’azoospèrmia no obstructiva i un 5-10% en els casos d’oligospèrmia severa. Segons la regió afectada, AZFa, AZFb o AZFc, l’alteració del desenvolupament dels espermatozous és diferent. Una anàlisi genètica permet detectar aquestes delecions.
• Fragmentació de l’ADN espermàtic: Són trencaments al material genètic dels espermatozoides, que s’han associat amb una reducció en les taxes de fertilització i embaràs, baixa qualitat embrionària i un augment en les taxes d’avortament espontani.
• Mutacions més freqüents: Entre les mutacions més freqüents trobem aquelles que afecten els gens CFTR i AR.
  Les mutacions al gen CTFR són responsables de la fibrosi quística, i una de les seves manifestacions és l’absència dels conductes deferents als testicles. Entre un 60% i un 90% dels casos de pacients infèrtils amb absència dels conductes deferents són portadors de la mutació esmentada. La fibrosi quística s’hereta de manera autosòmica recessiva i la probabilitat de ser portador sa d’una mutació que condueixi a la fibrosi quística és relativament alta: 1 de cada 25 persones és portadora. Per tant, si l’home presenta una absència de conductes deferents, la descendència obtinguda mitjançant fecundació assistida presenta un risc augmentat de desenvolupar fibrosi quística. En aquests casos, s’aconsella que la dona faci també un examen genètic del gen CFTR per excloure la possibilitat que també tingui una predisposició recessiva que, juntament amb la predisposició recessiva de la parella masculina, pugui provocar una malaltia al fill comú.
  Les mutacions al gen AR, situat al cromosoma X, causen una varietat de defectes coneguts col·lectivament com a síndrome d’insensibilitat androgènica. Mutacions en AR causen azoospèrmia i afecten el 2% de la població de pacients infèrtils.
• Altres mutacions que afecten la fertilitat en homes: En els darrers anys s’han detectat mutacions en diversos gens que també estan associades a determinats casos d’infertilitat. Entre aquests gens trobem TEX11, AURKC, SYCP3, DNAH1, ZPBP, SYCE1, CATSPER1, o NR5A1, entre d’altres.

• Síndrome de Turner: Com hem explicat anteriorment, la síndrome de Turner es dóna quan un dels dos cromosomes sexuals (XX) manca al nucli de totes o part de les cèl·lules (tipus mosaic) d’una dona. Les dones amb aquesta síndrome solen tenir una baixa estatura, plec nucal, malformacions ocasionals dels òrgans interns, manca de desenvolupament dels caràcters sexuals secundaris i per tant són infèrtils.
• Mutacions al gen FMR1: Les dones amb fallada ovàrica prematur poden ser portadores de l’anomenada premutació al gen de la síndrome del cromosoma X fràgil (gen FMR1). A més, tenen un risc significativament més gran de tenir un fill amb discapacitat intel·lectual a causa de la síndrome del cromosoma X fràgil.
• Síndrome de triple X: També anomenat trisomia X o 47,XXX, és un trastorn genètic que afecta aproximadament 1 de cada 1.000 dones. Moltes nenes i dones que pateixen la síndrome triple X no manifesten símptomes o només tenen símptomes lleus. En altres casos, els símptomes poden ser més marcats i, possiblement, incloure retards en el desenvolupament i les dificultats d’aprenentatge. Pel que fa a la fertilitat, també s’han descrit casos d’insuficiència ovàrica prematura a la síndrome triple X.
• Mutacions al receptor de la FSH: També poden associar-se a la fallada ovàrica prematura.
• Trombofílies

Més de la meitat dels avortaments espontanis es deuen a anomalies cromosòmiques als embrions. En la majoria dels casos, aquestes anomalies són el resultat accidental dels complexos processos que envolten el procés de reproducció (des de la formació dels òvuls i espermatozoides fins a les primeres fases del desenvolupament de l’embrió).
Tot i això, al voltant del cinc per cent de les parelles amb avortaments espontanis recurrents, es tracta d’un trastorn hereditari degut generalment a anomalies cromosòmiques estructurals. La persona portadora daquesta anomalia genètica està sana físicament i mentalment. No obstant això, durant la formació de les cèl·lules reproductives (espermatozoides o òvuls) i la posterior fecundació, es poden produir combinacions incorrectes que provoquen la posterior mort de l’embrió o desenvolupaments anormals en el nen.

A més, hi ha altres causes dels avortaments espontanis com són trastorns de la coagulació de la sang (trombofília), causes orgàniques (malformacions congènites de l’úter, miomes…) i malalties metabòliques i immunològiques.

Les parelles amb problemes de fertilitat solen tenir un risc lleugerament més gran de tenir descendència amb algun tipus de malaltia o discapacitat.

En aquells casos en què la causa del trastorn de la fertilitat és una anomalia cromosòmica, una premutació del gen FMR1 o una mutació al gen de la fibrosi quística, el risc que el nen tingui una discapacitat genètica pot augmentar. Per tant, és molt important conèixer-ne les causes per prendre les mesures adequades en el context del tractament de la fertilitat.

Com hem esmentat, fins a un 30% dels casos els problemes de fertilitat poden tenir causes genètiques. Un estudi genètic pot ajudar a determinar el problema i dictar els passos que cal seguir.

Els resultats d’aquests estudis genètics permeten determinar si n’hi ha:

• Problemes que poden ser corregits
• Problemes irreversibles que es poden corregir mitjançant tècniques de reproducció assistida amb l’esperma de l’home
• Problemes irreversibles que no poden ser corregits
• Malalties que poden ser la causa subjacent de la infertilitat i que requereixen atenció mèdica
• Anomalies genètiques que poden ser la causa d’avortaments recurrents o afectar la salut de la descendència (mal desenvolupament i discapacitats)

Per norma general, l’assessorament genètic no està cobert per cap assegurança mèdica. Pel que fa a les proves genètiques d’avortaments o problemes de fertilitat, estan cobertes per algunes assegurances privades. Pots acudir a nosaltres amb un certificat del teu metge o amb la targeta de l’assegurança.