Fertilidad

La infertilidad es una enfermedad multifactorial y compleja que afecta aproximadamente al 15% de las parejas en edad reproductiva. Puede definirse como la incapacidad de conseguir o completar un embarazo tras un período de un año de mantener relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas y suele atribuirse a hombres y mujeres por igual.

Como hemos mencionado, existen múltiples causas para explicar el origen de la infertilidad y se encuentran varios tipos de clasificación dependiendo del enfoque de dichas causas.

Infertilidad primaria y secundaria

• Infertilidad primaria: cuando la pareja no ha conseguido el embarazo o ha conseguido una gestación que no ha llegado a término con un recién nacido vivo
• Infertilidad secundaria: cuando tras la consecución de uno o más hijos, la pareja no consigue una nueva gestación a término con un recién nacido vivo

También se pueden clasificar los diferentes problemas de infertilidad en base a los siguientes criterios:

• Producción defectuosa de gametos: Los problemas que desembocarán en la infertilidad se pueden originar en cualquiera de las fases de la espermatogénesis (formación de los espermatozoides) y ovogénesis (formación de los óvulos)
• Obstrucción del tracto reproductivo
• Inflamación o disfunción inmunológica
• Alteraciones sexuales

• 20 a 25 años: Alrededor del 25%
• 25 a 30 años: Alrededor del 20%
• 30 a 35 años: Alrededor del 15%
• 35 a 40 años: Alrededor de un 10%
• 40 años: Alrededor de un 5%
• Más de 40 años: Alrededor de un 1%

En las parejas que no pueden tener hijos, una de las principales causas genéticas de la infertilidad son las alteraciones cromosómicas, ya sean numéricas o estructurales. Además de estas alteraciones cromosómicas, a veces se detectan cambios genéticos a nivel del ADN (mutaciones en determinados genes). En todos los casos pueden ser necesarias pruebas genéticas específicas para identificar la causa.

Anomalías cromosómicas

Las anomalías cromosómicas son relativamente comunes en humanos y se encuentran entre las causas genéticas más frecuentes de:

• Infertilidad: ya que impiden el correcto desarrollo de espermatozoides y óvulos
• Abortos espontáneos recurrentes: estos defectos genéticos impiden que los embriones portadores se desarrollen de forma normal, por lo que, generalmente antes de las 12 semanas de embarazo se produce un aborto espontáneo
• Nacimiento de descendencia afectada: en los casos en los que a pesar de estos defectos genéticos el embarazo ha llegado a término, la descendencia suele presentar problemas físicos e intelectuales

En hombres infértiles la frecuencia de estas anomalías cromosómicas somáticas varía desde un 3% en los casos de afectación leve de la fertilidad hasta un 19% en los casos de azoospermia no obstructiva. Las anomalías cromosómicas se dividen en numéricas y estructurales:

Anomalías numéricas (Aneuplodías)

Los seres humanos tenemos 46 cromosomas en cada célula del cuerpo. Las anomalías cromosómicas numéricas son la pérdida o la ganancia de uno o varios cromosomas.

Por lo que respecta a las anomalías numéricas y su relación con la infertilidad:

• Los hombres con un cariotipo 47, XXY o síndrome de Klinefelter representan la aneuploidía más frecuente en pacientes varones infértiles, con una incidencia del 0,3%, que es entre 3-5 veces superior a la descrita en la población general.
• Las mujeres con un cariotipo 45, X0 o síndrome de Turner.
• Las anomalías cromosómicas pueden aparecer también como un error producido durante la formación del ovocito o del espermatozoide en el proceso conocido como meiosis. En consecuencia, al producirse la fecundación, el embrión tendrá una cantidad errónea (excesiva o insuficiente) de cromosomas. Este error puede provocar abortos espontáneos o resultar en individuos con diferentes afecciones (frecuentemente, retraso mental).

Anomalías estructurales

• En el caso de las anomalías estructurales, el número de cromosomas es correcto pero no su estructura. Entre las anomalías estructurales distinguimos:
• Aquellas que consisten en una ganancia (duplicación, inserción) o pérdida (deleción) de material genético. Este tipo de anomalías suelen tener una implicación a nivel fenotípico para el portador.
• Aquellas en las que no hay ganancia ni pérdida de material sino sólo una reorganización (translocaciones robertsonianas, translocaciones recíprocas e inversiones). Estas anomalías normalmente no tienen ninguna consecuencia para el portador aunque pueden afectar al proceso reproductivo. Estas anomalías dificultan la formación de los óvulos y los espermatozoides, hecho que aumenta el riesgo de abortos o descendencia afectada.

• Síndrome de Klinefelter: Como ya hemos mencionado, se trata de hombres que presentan un cromosoma X adicional (47, XXY). Existen también casos 48, XXXY, y 49,XXXXY.
  Tras el nacimiento y durante la infancia, estos niños suelen tener un desarrollo normal. Al alcanzar la edad adulta, los hombres con síndrome de Klinefelter se muestran incapaces de procrear, debido a la ausencia total de espermatozoides en el eyaculado, conocida como azoospermia.
• Microdeleciones en el cromosoma Y: El cromosoma Y contiene genes esenciales para la espermatogénesis y el desarrollo correcto de las gónadas masculinas. Las microdeleciones en el cromosoma Y son la causa genética principal de infertilidad, con una prevalencia del 10-15% en los casos de azoospermia no obstructiva y un 5-10% en los casos de oligospermia severa. Según la región afectada, AZFa, AZFb o AZFc, la alteración del desarrollo de los espermatozoides es diferente. Un análisis genético permite detectar estas deleciones.
• Fragmentación del ADN espermático: Son roturas en el material genético de los espermatozoides, que se han asociado con una reducción en las tasas de fertilización y embarazo, baja calidad embrionaria y un aumento en las tasas de aborto espontáneo.
• Mutaciones más frecuentes: Entre las mutaciones más frecuentes encontramos aquellas que afectan a los genes CFTR y AR.
  Las mutaciones en el gen CTFR son responsables de la fibrosis quística, y una de sus manifestaciones es la ausencia de los conductos deferentes en los testículos. Entre un 60% y un 90% de los casos de pacientes infértiles con ausencia de los conductos deferentes son portadores de dicha mutación. La fibrosis quística se hereda de forma autosómica recesiva y la probabilidad de ser portador sano de una mutación que conduzca a la fibrosis quística es relativamente alta: 1 de cada 25 personas es portadora. Por lo tanto, si el varón presenta una ausencia de conductos deferentes, la descendencia obtenida mediante fecundación asistida presenta un riesgo aumentado de desarrollar fibrosis quística. En estos casos, se aconseja que la mujer realice también un examen genético del gen CFTR para excluir la posibilidad de que también tenga una predisposición recesiva que, junto con la predisposición recesiva de la pareja masculina, pueda provocar una enfermedad en el hijo común.
  Las mutaciones en el gen AR, situado en el cromosoma X, causan una variedad de defectos conocidos colectivamente como síndrome de insensibilidad androgénica. Mutaciones en AR causan azoospermia y afectan al 2% de la población de pacientes infértiles.
• Otras mutaciones que afectan a la fertilidad en hombres: En los últimos años se han detectado mutaciones en varios genes que también están asociadas a determinados casos de infertilidad. Entre estos genes hallamos TEX11, AURKC, SYCP3, DNAH1, ZPBP, SYCE1, CATSPER1, o NR5A1, entre otros.

• Síndrome de Turner: Como hemos explicado anteriormente, el síndrome de Turner se da cuando uno de los dos cromosomas sexuales (XX) falta en el núcleo de todas o parte de las células (tipo mosaico) de una mujer. Las mujeres con este síndrome suelen tener una baja estatura, pliegue nucal, malformaciones ocasionales de los órganos internos, carencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y por lo tanto son infértiles.
• Mutaciones en el gen FMR1: Las mujeres con fallo ovárico prematuro pueden ser portadoras de la llamada premutación en el gen del síndrome del cromosoma X frágil (gen FMR1). Además, tienen un riesgo significativamente mayor de tener un hijo con discapacidad intelectual debido al síndrome del cromosoma X frágil.
• Síndrome de triple X: También llamado trisomía X o 47,XXX, es un trastorno genético que afecta a aproximadamente 1 de cada 1.000 mujeres. Muchas niñas y mujeres que padecen el síndrome triple X no manifiestan síntomas o solo tienen síntomas leves. En otros casos, los síntomas pueden ser más marcados y, posiblemente, incluir retrasos en el desarrollo y dificultades de aprendizaje. Por lo que respecta a la fertilidad, también se han descrito casos de insuficiencia ovárica prematura en el síndrome triple X.
• Mutaciones en el receptor de la FSH: También pueden asociarse al fallo ovárico prematuro.
• Trombofilias

Más de la mitad de los abortos espontáneos se deben a anomalías cromosómicas en los embriones. En la mayoría de los casos, estas anomalías son el resultado accidental de los complejos procesos que rodean al proceso de reproducción (desde la formación de los óvulos y espermatozoides hasta las fases tempranas del desarrollo del embrión).
No obstante, en alrededor del cinco por ciento de las parejas con abortos espontáneos recurrentes, se trata de un trastorno hereditario debido generalmente a anomalías cromosómicas estructurales. La persona portadora de esta anomalía genética está sana física y mentalmente. Sin embargo, durante la formación de las células reproductivas (espermatozoides u óvulos) y la posterior fecundación, puede producirse combinaciones incorrectas que provocan la posterior muerte del embrión o desarrollos anormales en el niño.

Además, existen otras causas de los abortos espontáneos en grupo como son trastornos de la coagulación de la sangre (trombofilia), causas orgánicas (malformaciones congénitas del útero, miomas…) y enfermedades metabólicas e inmunológicas.

Las parejas con problemas de fertilidad suelen tener un riesgo ligeramente mayor de tener descendencia con algún tipo de enfermedad o discapacidad.
En aquellos casos en los que la causa del trastorno de la fertilidad es una anomalía cromosómica, una premutación del gen FMR1 o una mutación en el gen de la fibrosis quística, el riesgo de que el niño tenga una discapacidad genética puede aumentar. Por lo tanto, es muy importante conocer las causas para tomar las medidas adecuadas en el contexto del tratamiento de la fertilidad.

Como hemos mencionado, en hasta un 30% de los casos los problemas de fertilidad pueden tener causas genéticas. Un estudio genético puede ayudar a determinar el problema y dictar los pasos a seguir.

Los resultados de estos estudios genéticos permiten determinar si existen:

• Problemas que pueden ser corregidos
• Problemas irreversibles que pueden ser corregidos mediante técnicas de reproducción asistida con el esperma del varón
• Problemas irreversibles que no pueden ser corregidos
• Enfermedades que pueden ser la causa subyacente de la infertilidad y que requieren atención médica
• Anomalías genéticas que pueden ser la causa de abortos recurrentes o afectar a la salud de la descendencia (mal desarrollo y discapacidades)

Por norma general, el asesoramiento genético no está cubierto por ningún tipo de seguro médico. Por lo que respecta a las pruebas genéticas de abortos o problemas de fertilidad están cubiertas por algunos seguros privados. Puedes acudir a nosotros con un certificado de tu médico o con tu tarjeta del seguro.